Pressmeddelande -
Tillsyn enligt 13 kap. 2 § socialtjänstlagen, länsstyrelsens ärendebeteckning 701-3892-2009
Socialnämnden har 26 mars informerat om vilka åtgärder som vidtagits i samband med dödsfallet i ett hemtjänstområde i Skellefteå kommun. Här är socialnämndens svar på Länsstyrelsens två frågor.
Länsstyrelsen har begärt socialnämndens yttrande med anledning av att en brukare inom hemtjänsten hittades död i sin lägenhet av hemtjänstpersonalen 2009-03-11. Länsstyrelsen ställer två frågor till socialnämnden. Den ena gäller om socialnämnden har en fastställd rutin för anmälan enligt 14 kap. 2 § socialtjänstlagen (s k Lex Sarah) samt om denna rutin tillämpats i det aktuella ärendet. Den andra frågan gäller hur socialnämnden handlagt den aktuella händelsen och vilka konkreta åtgärder som vidtagits.
Socialnämnden har en fastställd rutin för handläggning av anmälan enligt Lex Sarah. Hemtjänstpersonalen har inte gjort någon Lex Sarah-anmälan eftersom de inte kände till något missförhållande. En anhörig till mannen uppmärksammade personalen på att det kunde ha hänt något. Rutinen har därför inte tillämpats. Anhöriga omfattas inte av anmälningsplikten.
Oberoende av om tillbud eller missförhållanden kommer till socialnämndens kännedom genom anmälan enligt Lex Sarah eller på annat sätt görs en utredning och de åtgärder som behövs vidtas.
Socialkontoret har omgående gått ut med en påminnelse om rutinen när en brukare inte öppnar och anmälningsplikten enligt Lex Sarah. Socialnämnden har informerats om den aktuella händelsen.
Redogörelse för händelsen
Den 11 mars 2009 finner fyra anställda inom hemtjänsten en brukare död i dennes lägenhet. Personalen har då öppnat dörren med den larmnyckel som hemtjänsten hade.
Socialkontoret har utrett händelsen.
Mannen som det gäller var 73 år och bodde ensam. Han hade flyttat in till orten c:a ett år tidigare, men var känd av personalen inom hemtjänstgruppen sedan ett par år. Han var klar och redig. Han skötte själv sina kontakter med sjukvården. Personalen hölls informerad av honom om läkarbesök och liknande. Han hade hög integritet. Mannen var social och relationen till hemtjänstpersonalen var mycket god. Alla i hemtjänstgruppen kände honom, ett par av sedan flera år tillbaka. Även om han var social så höll han sig i stor utsträckning för sig själv och hade inte så mycket kontakter med andra personer. Detta gällde även släktingar.
Hemtjänsten besökte honom tre gånger per dag. Utöver dessa tillsynsbesök hade han endast hjälp med städning var tredje vecka. Han hade dessutom trygghetslarm.
Måndag den 2 mars 2009 hade mannen besökt hälsocentralen (HC). Han hade börjat samla på sig vätska i kroppen, gått upp ett par kilo och mådde inte bra. Detta berättade han för hemtjänstpersonalen vid eftermiddagstillsynen. Likaså berättade han då att han fått tid hos läkaren på HC fredagen den 6 mars.
Han berättade för flera i hemtjänstgruppen om den inbokade tiden på HC och att om han kände sig sämre skulle han åka till lasarettet. Han skulle inte vänta lika länge som föregående gång när han samlat vätska i kroppen. Detta var väl känt i hemtjänstgruppen.
Personalen observerade vid sina besök att han var svullen. Vid gruppmöte morgonen torsdag 5 mars deltog distriktssköterskan, och personalen tog upp mannens hälsotillstånd med henne. Hon skulle kolla upp det vid besöket på HC den 6 mars. Den personal som besökte honom sist hade frågat honom om han ville ha hjälp att ordna transport till sjukhuset, men han tackade nej.
HC tog ingen kontakt med hemtjänsten, när mannen inte kom på den inbokade tiden.Det finns ingen formell rutin med innebörden att HC ska underrätta hemtjänsten om någon av deras brukare inte kommer till inbokad tid. Det sker dock, och hemtjänstlokalen ligger i anslutning till HC. En utav hemtjänstpersonalen besökte HC med en annan brukare samma dag. Det nämndes då inte att mannen uteblivit. Det är en mindre HC med god personkännedom.
När mannen vid hemtjänstens upprepade tillsynsbesök inte hade dörren olåst, som han brukade, och inte heller öppnade när personalen ringde på utgick de ifrån att han blivit inlagd på sjukhuset. Information om detta lämnades i gruppen.
Onsdag den 11 mars ringer mannens bror till hemtjänsten. Han får inte kontakt med sin bror och han har även varit i kontakt med sjukhuset och blivit informerad om att han inte var inlagd där. Efter kontroll med sjukhuset, Reseservice och färdtjänst tar fyra av personalen och går in i mannens lägenhet med den nyckel som han lämnat för att personalen ska kunna svara på larm. De finner mannen död i sängen. Han har larmet på armen, men hade inte larmat. Hemtjänstpersonalen ringer 112 och kontaktar hemtjänstchefen som ringer mannens bror. Läkare kommer från Skellefteå och konstaterar en insomningsdöd. Läkaren informerar mannens bror.
Kännedom om rutinen när en brukare inte öppnar
Socialkontorets utredning visar att hemtjänstpersonalen i gruppen väl känner till att de ska ta reda på varför en brukare inte öppnar när de kommer. Om personen inte går att finna får personalen gå in med nyckel. Man ska inte göra det ensam.
Hemtjänsten i området
Den personal som arbetar inom hemtjänsten i området är erfaren. De har god kännedom om sina brukare och ett personligt förhållande till dem präglat av omtanke. I brukarundersökningen 2008 var det den hemtjänstgrupp som fick de allra bästa omdömena av brukarna i en generellt sett mycket positivt resultat för hemtjänsten i kommunen.
Socialnämndens bedömning
Den information som mannen lämnade till flera av hemtjänstpersonalen uppfattades som ett frånvaromeddelande. Detta är rimligt sett i sitt sammanhang; personalens kännedom om mannen, vad han själv uppgivit och att inte HC meddelat att han uteblivit från besöket där.
Lex Sarah
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11 (S)). Här åläggs socialnämnderna att ha ett ledningssystem för kvalitet, bl a ingår arbetet med fel och brister. I socialstyrelsens skrift God kvalitet i socialtjänsten - om ledningssystem, beskrivs vad socialnämnden ska göra när en negativ händelse inträffat (s 32 - 34).
Skyldigheten för personal att anmäla allvarliga missförhållanden är ett komplement för att så långt möjligt säkerställa att missförhållanden bli kända, utreds och åtgärdas. Skyldigheten tar sikte på dem som deltar i omsorgsarbetet (SOSFS 2008:10, 2 kap. 1 §). Mottagande av anmälan kan delegeras till tjänsteman, vilket är en förutsättning för att utredning ska kunna inledas omgående. Lex Sarah är inte det huvudsakliga systemet för att socialnämnden ska få kännedom om fel och brister eller missförhållanden.
Socialnämnden har en fastställd rutin för handläggning av anmälan enligt Lex Sarah. Hemtjänstpersonalen har inte gjort någon Lex Sarah-anmälan eftersom de inte kände till något missförhållande. En anhörig till mannen uppmärksammade personalen på att det kunde ha hänt något. Rutinen har därför inte tillämpats. Anhöriga omfattas inte av anmälningsplikten.
Socialnämnden har gjort en händelseanalys. Någon anmälan enligt Lex Sarah behövdes inte för att händelsen skulle komma till nämndens/socialkontorets kännedom och utredas.
Socialnämndens åtgärder
Socialnämnden har noga utrett den inträffade händelsen. Händelseförloppet är klarlagt och berörd personal är intervjuad, d v s de 12 anställda som arbetade hos mannen 2 - 11 mars, bortsett från en vikarie som besökte honom en gång under tidsperioden. Vidare har hemtjänstchefen intervjuats.
Påminnelse om rutinen när en brukare inte öppnar har gått ut i organisationen. Den var tidigare väl känd. Det har även gått ut en påminnelse om rutinen för Lex Sarah.
Socialnämndens tjänstgörande ordförande informerades den 6 mars, socialnämndens arbetsutskott den 11 mars och hela nämnden den 26 mars. Kommunstyrelsens arbetsutskott fick information 17 mars.
Socialchefen har tagit upp ett par rutinfrågor vid samverkansmöte med landstingsföreträdare. Det var HC:s agerande när en patient inte kommer till avtalad tid, dröjsmålet med inskrivningsmeddelanden från lasarettet och svårigheterna för hemtjänsten att få besked när de ringer och frågar om en person är inlagd. Det sistnämnda beroende på sekretessen och osäkerheten om vem som egentligen ringer.
Distriktschefen har hållit tät kontakt med hemtjänstchefen och besökt hemtjänstgruppen. Även socialchefen har träffat personalgruppen.
Personalen har fått stöd genom kommunhälsan. Det har varit mycket uppskattat och avlastande.
Socialchefen kommer att skriva till styrelsen för Hälsogemenskap som driver HC på orten.
För mer information
Gunilla Åström (S), socialnämndens ordförande, 070-3974465
Agneta Hansson (V), vice socialnämndsordförande, 070-6057718
Anette Lindgren (M), ledamot socialnämnden, 070-6591085
Lotta Svärd, socialchef, socialkontoret, 076-133 56 50
Gabriella Hahr, informatör socialkontoret, 070-3220715
