Information och förtydliganden med anledning av dödsfall och skriverier i samband med detta

Socialnämnden har 2009-03-26 fattat beslut med anledning av dödsfall som inträffat.

Händelsen

En äldre man har avlidit i sitt hem. Mannen hade hemtjänstinsatser i form av trygghetslarm och hade tillsyn dagligen. Mannen var redig och skötte sina egna kontakter utan hjälp från andra personer.

Måndag den 2 mars, onsdag den 4 mars och torsdag den 5 mars informerar han hemtjänstpersonalen att han ska till hälsocentralen på fredag den 6 mars. Han tror att han ska bli inlagd på lasarettet, annars skulle han åka dit själv. Torsdag den 5 mars på morgonen rapporterar personalen till distriktsjuksköterskan lite nytt som iakttagits, dagen innan, beträffande mannens hälsotillstånd.

Fredag den 6 mars åker personal till mannen tre gånger för att kontrollera om han återkommit från hälsocentralen. Men han öppnar inte dörren. Eftersom mannen inte larmat via trygghetslarm och alltid öppnar dörren själv när man ringer på får hemtjänsten inte låsa upp och gå in i hemmet. Hemtjänsten antar att han åkt in till lasarettet. Hälsocentralen meddelar inte att han inte kommit till det inbokade besöket.

Rutinen för hemtjänstpersonalen:
Om personen inte öppnar dörren när man ringer på ska man förvissa sig om var personen befinner sig. Det gör man enligt följande

1. Ringer anhöriga och hör om de vet var personen är
2. Om anhöriga inte vet var personen är, söker på vårdcentralen och lasarettet
3. Hittas inte personen går man in i hemmet, om man har anhörigas tillstånd och nyckel till hemmet.
Denna rutin är känd bland personalen men i detta fall antog man att mannen åkt in på lasarettet eftersom han gjort detta förut utan att meddela hemtjänsten.

Onsdag 11 mars kontaktar en nära anhörig hemtjänstpersonalen. Det visar sig då att mannen inte varit på lasarettet och hälsocentralen. Hemtjänstpersonalen åker till mannen och finner honom avliden. SOS Alarm kontaktas och läkare kommer till platsen. Läkaren undersökte mannen och bedömde att han insomnat under nattetid. Läkaren bedömde att inget brott begåtts och att polis inte behövde tillkallas. Läkaren ringer den anhörige och berättar att allt såg normalt ut och att hemtjänsten inte hade kunnat göra något åt situationen.

Äldreomsorgens rutiner har inte följts i detta fall. Man antog att allt stod rätt till eftersom mannen var en klar och redig person som klart uttryckt att han skulle se till att bli inlagd på sjukhuset. Personalen är mycket ledsna för det som hänt.

- Det är en allvarlig händelse och vi beklagar det som hänt, säger Lotta Svärd, socialchef. Det är en avvikelse från gängse rutiner och det ska vi hantera på ett bra sätt för alla inblandade. Händelsen har hanterats, åtgärder vidtagits och information till socialnämndens arbetsutskott skedde snabbt. Processen hade inte sett annorlunda ut om man hanterat det som en anmälan enligt Lex Sarah. I båda fallen utreds, på chefsnivå, vad som hänt. Vid allvarliga händelser informeras socialnämnden vid båda fallen, det vill säga oavsett hur händelsen aktualiserats.

Åtgärder som vidtagits:

• Påminnelse om rutinen har skickats ut i hela organisationen (måndag 16 mars)
• Socialnämndens arbetsutskott har fått muntlig information (måndag 16 mars)
• Kommunstyrelsens arbetsutskott har fått muntlig information (tisdag 17 mars)
• Kommunhälsan har gett stödjande samtal till den berörda personalen (vecka 12)
• Samtal med personalen har genomförts (måndag 23 mars)
• Samtalen har dokumenterats (tisdag 24 mars)
• Ett par rutinfrågor har aktualiserats vid möte med bl a Västerbottens läns landstings närsjukvårdschef (onsdag 25 mars)
• Socialnämnden fick information om händelsen vid sammanträde (torsdag 26 mars)
• Socialnämnden har fått en remiss från Länsstyrelsen (torsdag 26 mars) om att Länsstyrelsen har öppnat ett tillsynsärende med anledning av händelsen och vill att socialnämnden yttrar sig i följande hänseende;
  *  Om nämnden har fastställda rutiner för handläggning av anmälningar av allvarliga missförhållanden enl 14 kap 2 § SoL (lex Sarah), samt om dessa tillämpats i det aktuella ärendet.
  *  Länsstyrelsen vill ha en redovisning för hur nämnden handlagt den aktuella händelsen (de uteblivna insatserna) samt vilka konkreta åtgärder som vidtagits.
  *  Länsstyrelsen ska ha yttrandet senast den 25 maj 2009.

-Socialnämnden är positiva till att Länsstyrelsen öppnar ett tillsynsärende och vi välkomnar det, säger Agneta Hansson (V), vice socialnämndsordförande.

Socialnämnden fattade den 26 mars beslut om att

• Godkänna informationen från förvaltningen
• Information om hemtjänstens rutiner ska förbättras.
• Information om rutinen för Lex Sarah ska förtydligas. Idag informeras man som nyanställd via introduktionsprogrammet om rutinen för Lex Sarah. Dessutom informerar cheferna sin personal minst en gång om året om rutinen för Lex Sarah.
• Rutinen för Lex Sarah ska ses över och uppdateras. Utbildning av personalen ska ske kontinuerligt.

För mer information, kontakta

Agneta Hansson (V), vikarierande socialnämndsordförande, 070-6057718
Kenneth Fahlesson (S), ledamot socialnämnden, 070-5414833
Anette Lindgren (M), ledamot socialnämnden, 070-6591085
Lotta Svärd, socialchef, 076-133 56 50

Gabriella Hahr, informatör, 070-322 07 15