Anmälan enligt Lex Maria efter att person drabbats av lågt blodsocker vid behandling med insulin

En person med behov av hälso- och sjukvård i vård och omsorgsboende drabbades av lågt blodsocker efter att insulindos givits. Det visade sig att personen ätit sämre under en period och inte ätit sin frukost den aktuella dagen.

En pressad personalsituation på enheten och nya generella kontroller för Covid-19 ledde till att kontroller för blodsocker och matintag förbisågs. Personer med kognitiv nedsättning kan inte alltid förmedla sina symtom på ett tydligt sätt. Blodsocker behöver därför alltid mätas hos en person som inte mår bra och samtidigt behandlas med insulin eller tabletter för diabetes.

Informationen om att vätskeintaget hade understigit uppsatt nivå hade inte nått fram till sjuksköterska och arbetssättet för att kommunicera hälso- och sjukvårdsordinationer var nytt. Att den läkemedelsgenomgång som planerats och som skulle innefatta beslut om fortsatta kontroller för blodsockernivåer inte hade hunnit genomföras har sammantaget bidragit till händelsen som ledde till lidande och ökat vårdbehov i fråga om hembesök och medicinska behandlingar.

Skellefteå kommun har utrett händelsen och planerat åtgärder för att minska risken för att liknande situationer ska hända igen bland annat genom fortsatt läkemedelsutbildning, förtydligande i arbetssätt för bland annat kommunikation för blodsockerkontroller och kontroll mat/vätskeintag.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

För ytterligare frågor, kontakta:
Louise Lundholm
MAS – Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Skellefteå Kommun
0910 73 50 00