Anmälan enligt Lex Maria efter att läkemedel förväxlats och givits i för hög dos

En person med behov av hälso- och sjukvård i hemmet för hantering av läkemedel fick fel läkemedel vid fel tidpunkt och i för hög dos.

Bristande kontroll av dos mot personens läkemedelslista och uppföljning av förvaring av läkemedel samt ett nytt arbetssätt för signering av given läkemedelsdos har sammantaget bidragit till händelsen som ledde till två dygns vård på sjukhus samt ökad oro. Samarbeten och kontinuitet påverkades av hög arbetsbelastning i området.

Skellefteå kommun har utrett händelsen och planerat åtgärder för att minska risken för att liknande situationer ska hända igen bl.a. läkemedelsutbildning, förtydligande i arbetssätt för kontroll av förvaring och signering av läkemedelsdos.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

För ytterligare frågor, kontakta:
Louise Lundholm
MAS – Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Skellefteå Kommun
0910 73 50 00